Geriatrics update:2015, vaccination, frailty, chronic disease guidelines, and cognition.
クリーブランドクリニック雑誌２０１５年８月号
世界の名病院ランキングでトップ１０に入る病院の院内雑誌でコンパクトに臨床のポイントを網羅しています。NEJMの難しい総説を読むより、忙しい臨床医向けのよい雑誌です。最近この存在に気づきました。今のところ無料のようでお得です。文章も完結でフランクな口語調の文章です。
老人内科これだけ特集；
〇老人のインフルエンザワクチンは４倍高容量がよいが、高くて保険で認められていなくて、もともとワクチン効果が低いので、２００人に一人その恩恵があるに過ぎない。NNT200人 numbers needed to treat
〇肺炎球菌ワクチンは２３価のポリサッカライドワクチンが有名だが、ジフテリア混合１３価ワクチンも老人で接種できるようになった。２３価肺炎球菌ワクチンが普及していない地域のオランダで１３価をうって50-70％肺炎予防という論文だけをよりどころに、アメリカもこれを追加接種することに決めたが、２３価接種から１年たって１３価を追加、２３価打ってないものは１３価先に打って半年あけてから２３価。（注日本では先に西田敏行２３価ありきでその後半年から４年あけてという微妙なかんじで加山雄三１３価と日蘭折衷の推奨）原価は日本より２割高めだがメディケアパートＢで保険適応１回あり（公的医療保険で、医療保険のほかパートＡは介護、パートＢは予防検診など、後日勉強します、印象は結構きめ細かく、がん検診から予防接種まで廉価でカバーしていましたよ）
〇老人の心不全には
- 抗アルドステロン剤のエプレレノンを使用せよ。②７５歳以上で塩分制限すると良くないぞ。③カリウムやアルブミンや血中濃度をはからずジギタリス使用すんなよ。
〇老人の悪玉コレステロールと血圧
７５歳以上でリスクのない高悪玉に極端なスタチン治療はいらない、糖尿病や高血圧など合併していたらちゃんと処方せよ。リスクのない高齢者の血圧は150/90以上で治療を考え１４０ｍｍＨｇ以下を目安にするのがよい（同感）。血圧下げ過ぎよくないが、高すぎるといつか心不全になりますぜ（同感）。
〇アメリカの老人は42％筋肉が弱ってフレイル状態11％は重症。骨折予防は運動療法であるが、２０人運動頑張ってようやく一人骨折予防につながるというデータもある。頑張るしかない。NNT20人
最近よくNNT (Numbers needed to treat)という概念で説明します。【２０人運動頑張ってようやく一人骨折予防につながる】
X人に何かをしたら一人こうなるという、わかりやすさを売りにした表現です。NNTという用語で疫学やエビデンス医学でよく使われます。NNTの値でアメリカの医療保険は治療を制限することもあるようです。これ一錠で病気が治るくすりは、NNTは一人。二人が内服して一人助かればNNT2人、NNT10人になるとプラセボ効果に分類されます。一回何十万円の抗がん剤などはNNT20人のものもあるでしょう。ある治療をしたら死亡リスクが5％減るということは、NNT20人になりますが、合併症が10％あったら１０人に一人は副作用に泣くことになります。実際の医療ではNNTにこだわらず患者の求めや意思で治療を行います。２０人治療して1人予防できる、100人治療してようやく一人命が救われる、100人治療して1人予防できる。命と予防と数字と倫理と医療経済と私の経済が入り混じることになる数字を見つけてしまいました。